Uczestnictwo osoby poszkodowanej w wypadku komunikacyjnym albo nieszczęśliwym wypadku oznacza dla niej nie tylko cierpienie i ból, ale także konieczność podjęcia leczenia, które często generuje wysokie koszty, na które osoba poszkodowana nie jest często przygotowana. Koszty te obejmują najczęściej zakup lekarstw, środków przeciwbólowych, maści oraz wyrobów medycznych (kołnierz szyjny, temblak, kula łokciowa), a także koszty prywatnych wizyt lekarskich u lekarzy specjalistów. Osoba poszkodowana często wymaga opieki osób bliskich lub opieki profesjonalnej opiekunki ze względu na brak możliwości wykonywania podstawowych czynności dnia codziennego samodzielnie. Brak poprawy stanu zdrowia, a także długotrwałość leczenia powoduje często konieczność skorzystania z rehabilitacji, której terminy w ramach NFZ są często bardzo odległe, nawet kilku letnie. Poszkodowany często decyduje się na skorzystanie z prywatnej rehabilitacji, która zazwyczaj jest bardzo kosztowna, ale niezbędna z punktu widzenia odzyskania stanu zdrowia sprzed wypadku. Dojazdy do lekarzy i na rehabilitacje często wiążą się z dodatkowymi kosztami dojazdów, których osoba poszkodowana nie musiałaby ponieść, gdyby nie wypadek.
Ubezpieczyciele zazwyczaj odmawiają refundacji kosztów prywatnego leczenia i rehabilitacji wskazując, że leczenie i rehabilitacji mogły zostać wykonane w ranach NFZ. Czy takie stanowisko ubezpieczycieli jest zgodne z obowiązującym stanem prawnym?
SZKODA OBEJMUJE WSZELKIE WYNIKŁE Z TEGO POWODU KOSZTY
Zgodnie z art. 444 § 1 KC w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Odszkodowanie przewidziane w art. 444 § 1 KC należy rozumieć bardzo szeroko. z przepisu tego wynika bowiem zasada pełnej kompensaty wszelkich kosztów wynikłych z uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia.
JAKIE KOSZTY POKRYJE UBEZPIECZYCIEL?
Katalog kosztów pozostających w związku z wypadkiem, których zwrotu może domagać się poszkodowany jest bardzo szeroki. Są to m.in.:
– wydatki poniesione w związku z wizytami lekarskimi i rehabilitacją,
– koszty zakupu lekarstw, maści, opatrunków,
– koszty zakupu wyrobów medycznych (sprzętu ortopedycznego), takich jak kołnierz ortopedyczny, temblak, protezy, kule łokciowe, wózek inwalidzki itp.
– koszty opieki niezbędnej w czasie procesu leczenia, w tym koszty opieki sprawowanej przez osoby bliskie,
– koszty związane z odwiedzinami pacjenta w szpitalu przez osoby bliskie czy wynikające z konieczności specjalnej opieki i pielęgnacji nad chorym,
– koszty dojazdów do placówek medycznych własnym samochodem, taksówką lub komunikacją miejską,
– koszty specjalnej diety (jeśli jest wymagana ze względu na stan zdrowia poszkodowanego);
– koszty przystosowania pomieszczeń do potrzeb poszkodowanego (np. remont łazienki),
– koszty przygotowania poszkodowanego do zmiany zawodu, przyznane zarówno w formie świadczeń jednorazowych, jak i okresowych.
CZY UBEZPIECZYCIEL MOŻE Z GÓRY ZAPŁACIĆ ZA KOSZTY LECZENIA, GDY MNIE NA TO NIE STAĆ?
Dla wielu osób poszkodowanych pojawia się problem, kiedy samodzielnie muszą pokryć dane koszty, a dopiero następczo dochodzić ich zwrotu od ubezpieczyciela. Prawo zapobiega takiej sytuacji, ponieważ na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu (art. 444 § 1 zd.2 KC). Osoba poszkodowana może żądać od ubezpieczyciela wyłożenia odpowiedniej sumy w związku z wydatkami, które nie zostały jeszcze poniesione, a które będą ponoszone w związku z procesem leczenia.
PRAKTYKA UBEZPIECZYCIELI NIEZGODNA Z ORZECZNICTWEM SĄDÓW
Zgodnie z uchwałą siódemkową Sądu Najwyższego z dnia 19.05.2016 r. (III CZP 63/15) Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych. Sąd zaznaczył, że: ,,Przepis art. 444 § 1 k.c. nie przesądza, w jakim systemie organizacyjnoprawnym może dojść do poddania się poszkodowanego czynnościom leczniczym lub rehabilitacyjnym. W orzecznictwie Sądu Najwyższego i piśmiennictwie wskazuje się, że rygorystyczne preferowanie systemu ubezpieczeń społecznych, oferującego bezpłatne usługi medyczne, z wielu powodów jest trudne do zaakceptowania. Poszkodowany nie może być pozbawiony możliwości korzystania z leczenia lub rehabilitacji, które mogłyby doprowadzić do odpowiedniego efektu restytucyjnego w zakresie jego stanu zdrowia, nawet jeżeli realizowane świadczenia medyczne powodować mogą powstanie odpowiednich, zwiększonych kosztów. Należy pozostawić mu zatem możliwość wyboru systemu leczenia publicznego lub prywatnego, przynajmniej w takiej sytuacji, w której brak podstaw do przyjęcia istnienia pełnego wyboru alternatywnego z racji istotnego ograniczenia faktycznego dostępu do usługi medycznej oferowanej w ramach powszechnego systemu ubezpieczeń. Chodzi tu przede wszystkim o sytuacje typowe, tj. szerszy zakres prywatnych usług medycznych, niemożność skorzystania przez poszkodowanego ze świadczenia medycznego oferowanego przez publiczny system świadczeń z powodu odległego, niewskazanego medycznie czasu jego zrealizowania.’”
Pamiętaj, że: odmowa przez ubezpieczyciela pokrycia kosztów leczenia, kosztów wizyt lekarskich u lekarzy specjalistów, a także kosztów rehabilitacji jest zatem niezgodna z obowiązującym stanem prawnym i orzecznictwem, jeżeli koszty te były uzasadnione i celowe. Celem odszkodowania jest w szczególności umożliwienie poszkodowanemu jak najszybszego usunięcia skutków zdarzenia szkodzącego w jak najbardziej komfortowych warunkach. Biorąc pod uwagę odległe terminy wizyt do lekarzy specjalistów świadczących usługi zdrowotne w ramach NFZ, skorzystanie z usług podmiotów wykonujących działalność leczniczą w ramach prywatnego systemu jest w pełni uzasadnione i konieczne, aby zapobiec komplikacjom i dalszemu postępowi skutków zdarzenia szkodowego u osoby poszkodowanej. Każda osoba poszkodowana powinna gromadzić wszelkie paragony i faktury, które stanowić będą dowód na poniesione koszty leczenia. W przypadku problemów z odzyskaniem poniesionych kosztów, zgłoś się do Kancelarii AB LEX, która pomoże odzyskać Ci należne koszty leczenia.
Zgłoś się do nas jeżeli:
- chcesz uzyskać odszkodowanie i zadośćuczynienie za szkodę na osobie
- doznałeś obrażeń ciała w wyniku potrącenia
W tym celu skorzystaj z formularza kontaktowego, zadzwoń pod numer tel. 799 860 135 lub napisz na adres e-mail kontakt@kancelariaablex.pl